地域密着型通所介護、札幌市介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業

重要事項説明書

当事業所はご契約者に対して指定通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」及び札幌市より「事業対象者」と認定された方が対象となります。

 ◇◆目次◆◇

１．事業所の概要 

２．事業実施地域及び営業時間 

３．職員の配置状況

４．当事業所が提供するサービスと利用料金

５．注意事項

６．サービスの開始、中断、終了について

７．苦情の受付について

８．事故発生時・緊急時の対応

９．個人情報保護方針について.

10．情報開示について

11．事業者の概要、関連事業所

 １．事業所の概要

（１）事業所の種類 地域密着通所介護、札幌市介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業

（２）事業所の目的 要介護状態・要支援状態又は事業対象者（以下「要介護状態等」）である高齢者に対し、適正な指定通所介護を提供することを目的とする。

（３）事業所の名称 生活リハビリ型デイサービス Hygge

（４）事業所の所在地 札幌市北区屯田４条６丁目６－１８　第１８北進建鉄ビル

（５）電話番号 ０１１－７８８－８５６７　

（６）当事業所の運営方針　
　ご利用者様の心身の状態、生活環境に合った適切なサービス計画を立てリハビリを
　実施し、要介護状態の軽減、悪化の防止、精神面の賦活により自宅や地域にて、
　できるだけ自立した日常生活を営む事ができる事を目指します。

（７）開設年月日 令和３年８月１日

（８）利用定員 午前・午後各１０名

（９）設備概要　食堂兼機能訓練室 40.2㎡　事務室１室　静養室、相談室１室　送迎車４台

２．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 札幌市北区、東区

＊送迎距離、利用書の状況等を総合的に勘案して通常の送迎の実施地域以外でも送迎を行うことがあります。

（２）営業日及び営業時間

３．職員の配置状況

４．当事業所が提供する介護サービス事業の運営方針と利用料金

（１）当事業所は、ご利用者様の心身の状態、精神の状態、生活環境等を踏まえ、
　　　ご利用者様の希望に沿った適切なサービス計画を立て、要介護状態等の軽減、
　　　悪化の防止により、できるだけ自立した日常生活を送る事ができるように、
　　　機能訓練、生活相談、その他のサービスの提供を致します。

（２）ご利用者様へのサービス提供は、提供内容の評価を行い、常にその改善を図る
　　　ように努力し、より適切な充実したサービス提供に努めます。

（３）ご利用者様へのサービス提供は関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービス
　　　と連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

（４）当施設は、施設の名称である「ヒュッゲ」という言葉、「居心地が良い空間」
　　「楽しい時間」を作り、人と人との暖かい繋がりの中で心も体も元気になるサー
　　　ビスを提供する事を目指しています。

・提供するサービス内容

①機能訓練（身体能力の維持、向上・精神の賦活）

②健康チェック、生活指導

③必要な介護の提供や環境面の評価

④通所の為の送迎の提供

⑤レクリエーション活動、アクティビティ

⑥在宅環境のフォロー

・利用料金について

（１）自己負担額

ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた自己負担額（ 1 割）をお支払い下さい。料金表の記載は[単位]の表記になっております。一日あたりの自己負担額[円]は（単位×10.14 円）にて計算を行ないます。市区町村が発行する介護保険負担割合証の利用者負担割合によっては自己負担 2 割又は 3 割の請求が発生する場合があります。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）《介護給付対象サービス》（３時間以上４時間未満） ／回

（２）要介護の利用料金

（加算項目）

※「事業所と同一建物の利用者に地域密着型通所介護を行う場合」、「中山間地域等に居住する 者へのサービス提供加算」、「サービス提供体制強化加算」、「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」は、支給限度額管理の対象外の算定項目

（３）要支援の利用料金

・加算・減算部分

同一建物減算

 （４）介護保険外サービス料金

・飲食費等介護保険外サービスの該当項目につきましては、原則として毎月のご利用料請求書に計上させて頂きます。また、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。 その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う１カ月前までにご説明します。

（５）利用料金の請求、支払い方法等

・利用料金は、月毎の精算とし前月分の請求書に利用の明細を付して、毎月の１０日前後までに送付しますので、請求月の末日までにお支払い下さい。

・お支払い方法は、現金でのお支払い、銀行口座からの引き落としと致します。

・介護保険法上、領収書に発行が義務付けられています。領収書は原則として再発　　
　　　行いたしません。

　各種制度に利用できる場合がございますので保管お願いします。

（６）キャンセル料

ご利用者様のご都合でサービスを中止する場合下記にキャンセル料がかかります。

尚、ご利用者様の病変、急な入院等やむを得ない事情のある場合は、キャンセル料は
　かかりませんので、ご相談下さい。

５．その他注意事項

①「提供時間」はそのサービスを実施するために介護保険法で定められた標準的な所
　　要時間です。

②上記サービスの利用料金は、実際にサービスを要した時間ではなく、通所介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護保険給付費体系により計算されます。

③利用料金等が変更となる場合は、1ヶ月前までに通知致します。

④交通事情により通所介護サービス時間が多少前後する場合もあります。ご了承下さ
　　い。

⑤通所介護サービス中に、当事業所の研修等を行う場合がある事をご了承下さい。

⑥定められた業務以外の禁止

　　ご利用者様は通所介護サービスで定められたサービス以外の業務を事業者に依頼
　　する事はできません。

 ⑦通所介護員の禁止行為

　　通所介護員は、ご利用者様の禁止行為

（ア）医療行為

（イ）ご利用者様若しくはご家族様からの高価な物品等の授受

（ウ）ご利用者様のご家族様等に対する通所介護サービスの提供

（エ）飲酒及び喫煙

（オ）ご契約者若しくはご家族様に対して行う宗教活動、政治活動

（カ）その他ご利用者様若しくはご家族様等に行う迷惑行為

 
６．サービスの開始、中断、終了

（１）サービスの利用開始

　事業所職員がお伺いし、居宅サービス計画に沿った通所介護計画作成と同時に契約
　を結び、サービスの提供を開始致します。

 （２）サービスの中断

　介護保険上、居宅サービスと併用できない一時的な入院の場合、サービスを中断（休止）する事ができます。

　この場合本契約を継続いたしますが、再開の際、曜日や時間が変更となる場合があ
　ります。

　又、重要事項説明書の内容に変更がある場合等は再契約する事があります。

（３）サービスの終了

①ご利用者様の都合でサービスを終了する場合

　サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書又は口答でお申し出下さい。

 ②ご利用者様からの解除

　（ア）当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合。

　（イ）守秘義務に反した場合。

　（ウ）ご利用者及びご家族様に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。

（エ）当事業所が破産した場合。

　上記の場合ご利用者様は文書又は口答で解約を通知することによって、即座にサー
　ビスを終了する事ができます。
　　
　次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおい
　て文書で通知することにより、契約を解約することができます。

①利用者が利用料金の支払いを正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、利用料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払わない場合。

②利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合。

③利用者が事業者や他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの背信行為
　　 を行った場合。

④やむを得ない事情により、施設を閉鎖する場合。

 
 次の事由に該当した場合、この契約は自動的に終了します。

１．利用者が他の介護保険施設に入所した場合。

２．利用者の要介護認定区分が、非該当と認定された場合

３．サービスの必要がなくなった場合。

（１）健康上の理由による中止

　①風邪、病気等の際は、サービス提供を中止することがあります。

　②サービス提供中、健康チェックの結果体調が悪い場合は、サービス内容の変更、
　　又は、サービスの中止する事があります。この場合、ご家族様に連絡の上、適切
　　に対応します。

　③サービスの提供中体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。　　
　　この場合、ご家族様に連絡の上、適切に対応し、必要に応じて速やかに主治医に
　　連絡を行う等、必要な措置を講じます。

（２）緊急時の連絡先

　緊急時におけるご連絡先として、下記にご登録を頂きます。

　尚、ご登録事項につきましては、個人情報保護法に基づく当社における個人情報尾後方針及び個人情報保護規定を遵守致します。

　又、ご登録者とは、ご利用者様の代理人、ご家族、同居人、立会人様と致します。尚、遠隔地に居住するご家族様等につきましては、郵送や別紙にて同意を得る場合があります。

 ７．相談窓口・苦情対応

ご相談・ご意見・ご要望がございましたら、下記窓口までお気軽にご連絡下さい。

（１）上記窓口までお電話下さい。

　　　ご事情を伺い担当者が不在の場合は、基本的な事項について、誰でも対応できるようにすると共に、担当不在の際、受けたものは必ず管理者及び生活相談員へ連絡の上、責任者へ報告致します。

 （２）担当又は責任者が、ご利用者様へご連絡させて頂きます。

（３）解決策に誠意を持って、迅速に対応させて頂きます。解決策について誠意を持
　　　ってご利用者様、ご家族様へご説明し、充分なるご理解による同意を頂いた上　
　　　で具体的な対応をさせて頂きます。

（４）関係機関への連絡をさせて頂きます。必要に応じ、これらの経過について、関
係する居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）へ連絡致します。

（５）再発防止に努めます。原因、処理経過等を記録し、検討し、再発防止に役立てるものとし誠意をもってサービスを提供致します。

 苦情・相談は、当事業所の他、それぞれお住まいの地域の区役所等にお話する事が出来ます。当事業所の通常サービス区域にお住まいの方の窓口は、次の表の通りです。ご確認下さい。

苦情・相談への対応手順

１． 苦情・相談の経路と対応処理

①利用様とご家族・ケアマネージャー・行政等関係機関・その他

　　　　　　　　　　　　　　↓

②苦情の受け入れ（来所・電話・手紙・投書・訪問時・サービス提供時・その他）

　　　　　　　　　　　　　　↓

③苦情受付・記録担当者が事業所責任者に報告

　　　　　　　　　　　　　　↓

④苦情受付・記録担当者及び事業所責任者が、事実関係の確認・調査と対応方法について検討する

　　　　　　　　　　　　　　↓

⑤事業所の不手際である場合には、迅速に改善策を立て、必要であれば全従業員に周知して関係者の様にお詫びをし、改善策を実行する。

⑤事業所の不手際でない場合には、関係者の皆様に誤解である旨を伝えて誤解を生じたことをお詫びし、今後、誤解を生じないような改善策を実行する。

　　　　　　　　　　　　　 ↓

⑥苦情受付・記録担当者が全過程を記録し、今後同じような問題が起こらないように適宜確認を行うようにする。

                        　　　　   ↓

⑦苦情受付・記録担当者は当日中に報告書を作成し、その報告書を基に事業者に報告する。

（※必要に応じて会議を開催し、事例検討等を行う。）

　　　　　　　　　　　　　　↓

【会議】

①原因と結果の明確化／②責任の所在と内容の明確化／③具体的な対応策の立案／④具体的な再発防止

策の立案／⑤今後の対応方法等について報告をまとめる。／⑥改善策を実施し、定期的に見直しを図り検討する。

↓                         

事業所内周知

①原因が事業所にあれば対応策を実行 ②再発防止策を実行

非常勤・パート・登録等の短時間労働者への周知・連絡

①問題点、改善点の再確認

②対象労働者の精神的なフォロー

 ２．記録 苦情の受け付けから対応方法及びその後の状況までの全過程を事業所の規定の様式に記録し、その原因・対処方法・ その後の状況を明確にすると共に、常にその確認ができるようにしておく。なお、この記録は、少なくとも５年以上の期間保存するものとする。

８．事故発生時・緊急時の対応

事故の予防・再発防止対策、並びに、発生時の適切な対応等、適切かつ安全な木安
    護サービス提供を図ります。

（１） 事故直後の処置 介護事故が発生した場合、まず利用者に対して可能な限りの
         緊急処置を行います。  

（２）報告 速やかに管理責任者へ報告し、事業所で対応できない場合には、医療機関へ移送し担当医師

の指示を得るようにします。

（３）利用者及び家族への説明 処置が一段落すれば、できるだけ速やかに利用者や
       家族等に誠意を持って説明し、家族の申し出についても誠実に対応します。但
       し、過誤の有無、利用者への影響などは発生時には不明確なことが多いので、
       事故発生の状況下における説明は慎重かつ誠実に行います。

（４）事故記録 利用者への処置が一通り完了した後、介護事故当事者は、できるだ　
　　　 け早く「介護事故報書 」に記載する。介護事故報告書には、事故の発生から、
       原因、対策までの経過・結果、状況について記載しておき、作成後は全職員へ
       回覧する。そして職員間で協議する等して、再発防止に努めます。

（５）必要に応じて、速やかに市町村へ報告します。
 

契約書　第１６条（事業者に対する免責）より抜粋

   事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。又、以下の各号に

該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れるものとします。

　①利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は、不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合。

  ②利用者が、サービスの実施の為、必要な事項に関する聴取、確認に対して故意に
　　　これを告げず、又は、不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した　　
　　　場合。

　　③利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合。

　　④利用者が、事業者及び事業者の使用する者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合。

　　⑤地震、噴火等の天才、公権力の行使等、事業者の責めに因らない事由に専ら起因して損害が発生した場合。

事故発生時の対応

事故発生＜緊急性が高いかの判断＞

①

緊急性が高い→救急車を要請→ご家族・緊急連絡先・主治医、事業所に連絡、応急処置実施

→救急車にて搬送（搬送先を各事業所に連絡）

②

緊急性が低い→利用者様とご家族に報告し、深く謝罪する

→事業所責任者に連絡、対応の指示を仰ぎ、対応できることはその場で行う。応急処置実施

→報告・連絡、家族、代表、主治医、介護支援専門員

　　　　　　　　　　　　　　　　↓

苦情受付・記録担当者が全過程を記録し、今後同じような問題が起こらないように適宜確認を行うようにする。

　　　　　　　　　　　　　　　　↓

苦情受付・記録担当・責任者等が当日中に報告書を作成し、その報告書を職員全員が共有する。　

　　　　　　　　　　　　　　    ↓

事業所内周知

①原因が事業所にあれば対応策を実行 ②再発防止策を実行

非常勤・パート・登録等の短時間労働者への周知・連絡

②問題点、改善点の再確認

９．個人情報保護方針について

当法人は、法人運営及び高齢者福祉事業を実施する上で、個人情報を保護することが最も重要である事を認識するとともに本会の 社会的責任・責務であると考えております。

そこで、以下の個人情報保護方針を策定し、全職員に周知徹底するとともに確実に履行します。

１．個人情報の収集、利用及び提供について

（１）収集の原則 個人情報の収集は、目的を明確にし、事前にご本人様・ご家族様の同意を得てから行ないます。

（２）利用・提供の原則 個人情報の利用・提供を行なう場合は、事前に明確に目的の範囲内でのみ利用・提供いたします。

２．権利の尊重

当法人は、個人情報に関する個人の権利を尊重し、ご利用者様の個人情報について、ご本人様からの

開示の要求があった場合は、合理的な期間・妥当な範囲内で対応します。また、ご利用者様の個人情報

に誤り・変更があった場合は、ご本人様であることが確認出来た場合に限り速やかに対応します。

３．個人情報の適正管理について

当法人は、収集した個人情報について、適切な安全対策を実施し、不正アクセス・改ざん・破壊・漏えい

・紛失などを防止するために合理的な処置をいたします。

４． 法令及びその他の規範の遵守について

当法人は、個人情報に関して運用される法令及びその他の規範を遵守します。

（１）利用・提供の明確な範囲

① 介護保険法に関する法令によるご利用者の居宅サービス計画及び施設 サービス計画・通所サービス

計画等、各種計画書の作成

② 介護等サービス担当者会議に必要な場合

③ 公的機関・医療・介護専門機関等への利用に係る場合

④ 本会情報誌・ホームページ等(以下、情報誌等)への出稿（記事・写真） に必要な場合

⑤ 本会運営業務である、請求書・領収書・行事のご案内・情報誌等の送付の場合

（２）使用に当っての条件

 ① （１）に記載した目的の範囲内で、必要最小限に留めます。

 ② 提供に際しては、関係者以外には決して洩れることの無いように細心の注意をはらいます。

③ 情報の提供については、其の経緯一切を記録します。

④ 情報誌等への出稿・写真提供等については、ご本人様・ご家族様の同意を取り付けたうえでのものとします。

⑤ その他、法令に根拠がある場合。

（３）個人情報の内容 ① 氏名、住所、家庭状況、健康状態、病歴、その他一切のご利用者やご家族様個人に関する情報（写真含む） その他の情報

１０．情報開示について

  当事業所は、ご利用者様のお求めに従って、ご利用者様ご自身に関する情報（利用記録、サービス提供記録等）を開示しております。ただし本人あるいは身元引受人でない方からのご請求につきましては、書面にてご本人様の了解を得てからになりますので、あらかじめご了承下さい。

１１．事業者の概要

後援企業

令和　　　年　　月　　日

地域密着通所介護（総合事業第一号通所事業）サービスの提供開始に当たり、ご利用者様に対し、本書面に基づき重要事項について説明を致しました。

個人情報の利用目的及び目的の範囲における第三者への情報提供について説明いたしました。

（事業者）

所　在　地　　札幌市北区屯田４条６丁目６-１８　第１８北進建鉄ビル１F

名　　　称　　株式会社 TO.precious

　　　　　　　生活リハビリ型　デイサービス　Hygge

代　表　者　　代表取締役社長　大　浦　貴　史　　

説　明　者　　生活リハビリ型デイサービス　Hygge

職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印

下記①②における署名押印又は記名押印した者は、本書面に基づき、上記事業者から重要事項の説明を受け、かつ、地域密着通所介護（総合事業第一号通所事業）サービスの提供について同意致します。

又、個人情報を使用する場合においては、本重要事項説明書に規定された第９項・個人情報保護

（１）利用目的（２）利用する期間（３）利用条件に従い、使用する目的の範囲において、第３者へ

情報提供することに同意致します。

（①ご利用者様）

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（②ご家族）

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

住　　所：